Editor
Tiếp cận tăng Kali máu
Hà Công Thái Sơn
1. Định nghĩa tăng Kali máu
Tăng Kali máu khi: > 5,5 mmol/L
Giá trị Kali máu bình thường: 3,5 – 5 mmol/L
2. Phân độ nặng tăng K+ máu theo European Resuscitation Council (ERC) Guideline 2015
Tăng Kali máu nhẹ: 5,5 – 5,9 mmol/L
Tăng Kali máu trung bình: 6,0 – 6,4 mmol/L
Tăng Kali máu nặng: ≥6,5 mmol/L
Mức độ nặng của tăng Kali máu được biểu hiện trên sự thay đổi điện tim (ECG)
3. Các nguyên nhân gây tăng Kali máu:
a. Tăng kali máu giả tạo:
- Tăng bạch cầu > 105/µL hoặc tiểu cầu >106/µL: nếu mẫu máu bị đông sẽ làm kali phóng thích ra khỏi tế bào
- Tán huyết do lấy máu bằng kim nhỏ, mẫu máu để lâu, buộc garrot kéo dài và siết quá chặt
b. Di chuyển Kali từ nội bào ra ngoại bào:
- Giải phóng Kali trong tế bào: bỏng, ly giải cơ vân, tán huyết, nhiễm trùng nặng, xuất huyết nội, tập luyện quá sức
- Toan chuyển hóa
- Thiếu insulin
c. Tăng nhập Kali: thường kèm giảm bài tiết kali tại thận
d. Giảm bài tiết Kali:
- Suy thận (cấp hoặc mạn tính): là nguyên nhân hàng đầu
- Bất thường chức năng bài tiết của thận (có thể có hoặc không kèm suy thận): ghép thận, viêm mô kẽ thận, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh hồng cầu hình liềm, thoái hóa dạng bột, bệnh thận tắc nghẽn.
- Giảm Renin – Aldosterone máu (bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận từ nhẹ tới trung bình), hoặc chỉ giảm aldosterone (một số bệnh nhân AIDS)
- Heparin: ức chế sự bài tiết aldosterone.
- Thuốc ức chế bài tiết Kali:
· Lợi tiểu giữ Kali: Lợi tiểu kháng Aldosterone (Spironolacton), Amiloride, Triamterene
· Ức chế men chuyển, ức chế thụ thể Angiotensin II, NSAIDs…
4. Triệu chứng lâm sàng:
- Thường có triệu chứng khi Kali máu ≥6,5 mmol/L, một số BN không có triệu chứng.
- Thần kinh cơ: mệt mỏi (yếu cơ: đùi, thân mình, cánh tay), dị cảm, mất phản xạ gân xương.
- Ảnh hưởng nguy hiểm nhất của tăng Kali máu là độc tính lên tim:
· Rối loạn nhịp tim: nhịp chậm, có thể dẫn đến vô tâm thu, kéo dài dẫn truyền nhĩ thất dẫn đến block nhĩ thất hoàn toàn và rung thất
· Biểu hiện trên ECG thay đổi tùy từng bệnh nhân.
5. Cận lâm sàng:
a. Xét nghiệm chẩn đoán tăng Kali máu: ion đồ
b. Xét nghiệm đánh giá mức độ nặng của tăng Kali máu: ECG
· Biểu hiện trên ECG của tăng kali máu
- Sớm nhất là sóng T cao nhọn
- Nặng hơn: PR kéo dài, QRS dãn rộng, sóng P dẹt
- Sau đó: Mất sóng P, QRS dãn rộng hơn nữa, xuất hiện sóng hình sin 2 pha (do QRS và sóng T hòa lẫn vào nhau)
- Cuối cùng là rối loạn nhịp thất (như rung thất), vô tâm thu à ngưng tim
Lancet 2019;393:1983
- Ảnh động diễn tiến thay đổi trên ECG theo sự tăng Kali máu:
- ECG thực tế 1 trường hợp tăng Kali máu 7.5 mmol/L:
Nhịp chậm, mất sóng P, QRS dãn rộng, sóng T cao nhọn
- Các xét nghiệm khác tìm nguyên nhân, theo dõi: Công thức máu, BUN, Creatinin HT, Đường huyết, Bilirubin HT, Myoglobin niệu.
6. Tiếp cận chẩn đoán và xử trí Tăng Kali máu
- Nếu bệnh nhân nghi ngờ tăng Kali máu (có biểu hiện thần kinh cơ, có nguy cơ tăng Kali máu như BN bị suy thận đang sử dụng các thuốc gây tăng Kali như Lợi tiểu kháng Aldosterone, UCMC/UCTT, NSAIDs.. hoặc có các nguyên nhân cụ thể như bên trên), theo ERC 2015:
· Đánh giá ABCDE
· Xét nghiệm ion đồ
· Đo điện tim 12 chuyển đạo
· Đặt Monitor theo dõi nhịp tim nếu K+ máu ≥6,5 mmol/L
· Loại trừ tăng Kali máu giả tạo
· Điều trị theo kinh nghiệm rối loạn nhịp tim nếu nghi ngờ tăng Kali máu
Nguồn: ERC 2015
7. Chiến lược điều trị tăng Kali máu
a. Bảo vệ tim: thuốc ổn định màng tế bào
- Chỉ định: Khi có tăng Kali máu kèm biểu hiện trên ECG
- Thuốc sử dụng: Calci gluconat hoặc Calci clorua
o Ưu tiên Calci gluconat vì có khuynh hướng kiềm, tốt hơn Calci clorua có khuynh hướng acid.
- Liều dùng: 10 mmol Ca2+ ≈ 1g CaCl2
- Cách dùng: Calcium gluconate 10%/10ml TMC trong 2-5 phút. Có thể tiêm nhắc lại sau 5 phút nếu chưa có hiệu quả
- Không có tác dụng hạ Kali máu
- Bắt đầu tác dụng trong vòng 3-5 phút, kéo dài khoảng 60 phút
- Lưu ý:
o Thận trọng ở BN đang dùng digoxin: tiêm TM thật chậm (30 phút):
Pha 10ml Calci gluconate 10% trong 100ml dextrose 5% , TTM trong 20-30p, tránh dùng chung Calci với sản phẩm khác chứa bicarbonate
o Chống chỉ định: ngộ độc Digoxin
b. Vận chuyển Kali vào trong tế bào:
- Insulin pha glucose truyền TM:
o Chỉ định khi tăng Kali máu nặng ≥6,5mmol/L, cũng có thể chỉ định khi tăng Kali máu trung bình 6,0 – 6,4 mmol/L
o Cách dùng: Pha 10-20 UI Insulin trong 125 ml dung dịch Glucose 20% truyền TM trong 15-30p
o Tác dụng sau 15 phút, đạt đỉnh sau 60 phút, kéo dài trong 2-3 giờ. Nếu có hiệu quả Kali máu giảm 1 – 1,5 mmol/L sau 15-30p
o Chú ý nguy cơ hạ đường huyết à theo dõi đường huyết
- Khí dung salbutamol:
o Chỉ định khi tăng Kali máu nặng ≥6,5mmol/L, cũng có thể chỉ định khi tăng Kali máu trung bình 6,0 – 6,4 mmol/L
o Cách dùng: 10-20mg Salbutamol pha trong 4ml NaCl 0,9% PKD 10p
o Bắt đầu tác dụng sau 30 phút, Kali máu giảm từ 0,5 – 1 mmol/L, tác dụng kéo dài 2-3 giờ
o Có thể dùng đường tĩnh mạch, cẩn thận tác dụng phụ gây tăng nhịp tim trên các BN có bệnh lý tim mạch
o Không dùng đơn trị liệu Salbutamol khi có tăng Kali máu nặng
- Dung dịch kiềm Natri Bicarbonat
o Chỉ dùng khi nhiễm toan chuyển hóa nặng gây tăng Kali máu
o Liều dùng: 150 mEq/ trong 1L Dextrose 5%, TTM trong 30 phút
o Cách dùng: Natri Bicarbonate 8,4% 1mEq/ml lọ 50ml, 3 lọ hòa với 1L dextrose 5% truyền TM trong 30 phút
o Cẩn trọng biến chứng tăng Natri máu và quá tải thể tích tuần hoàn (đặc biệt trên những BN AKI thiểu niệu)
c. Thải Kali khỏi cơ thể:
- Thuốc lợi tiểu quai:
o Nên dùng lợi tiểu ở những BN có chức năng thận còn tốt, không nên sử dụng đơn độc trị liệu lợi tiểu ở những BN tăng Kali máu nặng.
o Sử dụng Furosemide, có thể kết hợp thêm lợi tiểu Thiazide để tăng tác dụng thải Kali
o Ở BN quá tải dịch với chức năng thận bảo tồn, dùng furosemide liều 40 mg, TTM mỗi 12h
- Nhựa trao đổi ion:
o Chỉ định trong tăng Kali máu mức độ trung bình và nhẹ
o Cách dùng:
§ Kayexalat 15-30g hoà với 100ml sorbitol 20% (ngừa táo bón) x 4 lần/ngày, uống
§ Kayexalat 50g hòa với 50ml sorbitol 70% trong 150ml nước sạch x 2 lần/ngày, thụt trực tràng
o BN hậu phẫu không nên dùng Sorbitol vì có thể gây hoại tử đại tràng.
o Có tác dụng sau 1 giờ (thụt), kéo dài đến 6 giờ (uống), tác dụng rõ trong vòng 1 -5 ngày, giảm Kali máu khoảng 0.5-1 mEq/L sau 1 giờ
o Có thể gây rối loạn tiêu hoá, tăng Na máu, dùng đường uống hiệu quả hơn thụt trực tràng.
- Lọc máu ngoài thận:
o Là biện pháp hiệu quả nhất loại bỏ Kali máu và điều chỉnh các rối loạn đi kèm khác
o Áp dụng cho các BN tăng Kali máu nặng, đe dọa tính mạng và không đáp ứng với các phương pháp điều trị bảo tồn tích cực.
d. Theo dõi điều trị:
· Theo khuyến cáo của UK Renal Association 2014:
- Theo dõi liên tục điện tim trên Monitor, đo ECG 12 chuyển đạo định kỳ
- Xét nghiệm ion đồ theo dõi Kali máu: ở giờ thứ 1-2-4-6 từ khi bắt đầu điều trị
Mục tiêu: Hạ Kali máu < 6 mmol/L sau 2 giờ
- Xét nghiệm đường máu mao mạch: trước khi cho Insulin, phút thứ 15-30, sau đó XN mỗi giờ trong 6 giờ.
e. Điều trị Nguyên nhân:
- Điều trị nguyên nhân gây tăng Kali máu
- Ngừng các thuốc và thức ăn có chứa Kali hoặc gây tăng Kali máu
*** Lưu ý:
- BN hôn mê do đái tháo đường nếu có tăng kali máu:
o Điều trị insulin và truyền dịch, kali máu sẽ giảm khi điều trị
o Chỉ cho bicarbonat khi nhiễm toan rất nặng (pH < 7,0)
o TD cẩn thận kali máu, bù kali theo hướng dẫn điều trị để tránh nguy cơ hạ kali
* Tài liệu tham khảo:
- European Resuscitation Council (ERC) Guideline 2015 Section 4. Cardiac arrest in special circumstances
- Uptodate 2020: Treatment and prevention of hyperkalemia in adults